Intervención en Crisis

"En esta vida hay que morir varias veces para después renacer. Y las crisis, aunque atemorizan, nos sirven para cancelar una época e inaugurar otra". Eugenio Trias.

Según Slaikeu, una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización caracterizado principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares usando los métodos acostumbrados para la resolución de problemas y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo. 

Podemos distinguir 2 tipos fundamentales de crisis de acuerdo a su nivel de previsibilidad: las crisis vitales del desarrollo y las crisis circunstanciales de la vida. 

Las crisis vitales del desarrollo son aquellas que se relacionan con  el desplazamiento del sujeto de una etapa a otra a lo largo de toda la vida. En cada etapa existen nuevos requerimientos, retos, tareas de aprendizaje, preocupaciones y metas que de no ser manejadas adecuadamente pueden desencadenar crisis. Posibles motivos de crisis vitales del desarrollo son fracaso en el control de los esfínteres, embarazos no deseados, ruptura de compromisos o relaciones amorosas, fracaso en los estudios, divorcio, infertilidad, preocupaciones y crisis financieras, mudanzas, desempleo, promoción o conflictos laborales, infidelidad, jubilación y disfunción familiar.

Las crisis circunstanciales de la vida son accidentales, imprevisibles, inesperadas, suelen obedecer a factores externos o ambientales y tienen el potencial de afectar a comunidades enteras. Ejemplo de situaciones que generan este tipo de crisis son: enfermedades como el SIDA y el cáncer, lesiones incapacitantes, accidentes, muerte trágica de un ser querido, suicidio, homicidio, agresiones sexuales, incendios, desastres naturales y provocados, ataques terroristas y violencia doméstica. 

La magnitud de la crisis dependerá de varios factores:

• Intensidad del evento desencadenante
• Apoyo social con que cuenta el afectado
• Perspectiva cognoscitiva o significado personal de la situación para quien la vive.
• Nivel de previsibilidad del hecho
• Recursos materiales, psicológicos y emocionales del sujeto
• Vulnerabilidad del paciente
• Presencia concomitante de varios eventos desencadenantes o estresores psicosociales
• Duración del evento
• Capacidad de afrontamiento o resiliencia 
• Experiencia del sujeto con situaciones similares

Una crisis puede afectar a un individuo, familia o comunidad de acuerdo al alcance, magnitud y tipo de crisis. Sus manifestaciones pueden ser de 5 tipos básicos.

• Conductual: afecta sus patrones de trabajo, ocio, ejercicio, dieta, juego, sexualidad o desencadena la aparición de conductas indeseables
• Afectivo: experimentación de emociones y sentimientos indeseados y desagradables como ansiedad, odio, enojo, depresión, irritabilidad, hostilidad, ira, aplanamiento y embotamiento afectivo.
• Somático: manifestaciones corporales como tics nerviosos, cefaleas, trastornos gastrointestinales, dolor, tensión muscular, debilidad, fatiga, cansancio, insomnio, exacerbación de enfermedades.
• Interpersonal: tensión, conflictos e inestabilidad en las relaciones con amigos, familias, compañeros de trabajo o estudios, vecinos y/o conocidos; aislamiento social, disminución en la frecuencia de contacto con otras personas, dificultad para resolver conflictos interpersonales.
• Cognoscitivo: preocupación, decepción, desmotivación, cambios en la filosofía de vida, ideas disfuncionales recurrentes, ideaciones suicidas, catastrofización, sobregeneralización, delirios, alucinaciones, pobre autoconcepto, culpabilidad, negativismo.

Las crisis pueden tener una duración limitada y remitir espontaneamente o pueden ameritar intervención. Se define la intervención en crisis como un proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona, familia o comunidad a sobrevivir a un suceso traumático, de modo que la posibilidad de efectos debilitantes se minimice y la probabilidad de crecimiento se maximice. 

El proceso de intervención puede dividirse en dos fases: intervención de primera instancia o primeros auxilios psicológicos e intervención de segunda instancia o terapia para crisis.

Los primeros auxilios psicológicos o intervención de primera instancia es aquella que se otorga inmediatamente acontece el suceso desencadenante. Pueden ser proporcionados por cualquier tipo de persona, entrenada o no, y suelen tomar poco tiempo, de minutos a horas o días. Ejemplo de este tipo de intervención es el que proporcionan los rescatistas de personas es peligro de muerte a causa de desastres, accidentes, intentos suicidas, violencia doméstica o abuso sexual. Tienen cinco componentes básicos: 

1. Realizar el contacto psicológico: la finalidad es proveer apoyo, comprensión y aceptación; reducir la intensidad del aturdimiento y reactivar la capacidad del individuo de resolver problemas. La persona que lleva a cabo la intervención debe invitar al sujeto a exponer su versión de los hechos y los sentimientos asociados, escuchar activamente, siendo empático y mostrando un genuino interés por comunicarse. A veces puede permitirse cierto grado de contacto físico si la situación lo amerita. 
2. Examen de la dimensiones de problema: busca establecer y discriminar las necesidades inmediatas y posteriores  a satisfacer. Quien realiza la intervención debe indagar acerca del incidente que precipitó la crisis, determinando las diferencias entre el nivel de funcionamiento previo y el actual. Es necesario determinar los recursos con que se cuenta, las fortalezas y debilidades del sujeto y tomar decisiones inminentes para el futuro inmediato. 
3. Análisis de posibles soluciones: aquí se intenta encontrar soluciones para las necesidades previamente identificadas. Se debe evaluar las alternativas de solución intentadas hasta el momento por el paciente y examinar nuevas opciones sobre lo que se puede o podría hacer en lo sucesivo y proponer nuevas alternativas de conducta, redefinición del problema y búsqueda de ayuda externa y cambios ambientales. 
4. Asistir en la ejecución concreta: en este paso se busca llevar a cabo acciones específicas para poner en ejecución los planes establecidos en el paso previo. Se puede adoptar una actitud facilitadora si el nivel de mortalidad es bajo y la persona puede actuar en su propio beneficio. Se incita al afectado a actuar por sí mismo, empoderándose de la situación. Si el riesgo de mortalidad es alto o la persona no puede actuar en su propio beneficio la actitud del asistente debe ser directiva, el sujeto dependerá en mayor grado de las decisiones de otras personas. 
5. Seguimientocerciorarnos de la continuidad del proceso y del logro de los objetivos previos. Se concentra en la búsqueda de soluciones posteriores una vez estamos seguros de que se atendieron las necesidades inmediatas. De acuerdo al grado de resolución alcanzado decidimos si referir al paciente a buscar ayuda más especializada o no. Se hacen convenios para recontactar y se determinan posibles procedimientos a seguir en lo sucesivo. 

La terapia para crisis o intervención de segunda instancia implica la resolución psicológica de la crisis con la asistencia del terapeuta y consejeros acreditados con capacidad de evaluación y manejo de la situación. Este proceso puede requerir semanas o meses. Se busca translaborar el incidente de crisis, de manera que el paciente se integre de forma funcional a su vida. 

Una de las primeras acciones a lleva a cabo es una evaluación o valoración del grado de afectación conductual, afectiva, somática, interpersonal o cognitiva que la situación hay producido en el sujeto. Una vez determinado esto se eligen las técnicas a utilizar empezando a trabajar con aquellas áreas que más daño o perjuicio hayan sufrido. Las tareas básicas de la terapia para crisis son cuatro:

1. Supervivencia física: se utiliza para trabajar la modalidad somática tratando de preservar la vida y mantener la salud física. Para ello se precisa establecer una buena relación terapéutica y dar recomendaciones específicas en relación a nutrición, ejercicio, relajación, control respiratorio, manejo del dolor. Si existe riesgo suicida u homicida o si la intensidad de los síntomas amerita la administración de fármacos, se refiere al profesional competente para que reciba tratamiento farmacológico mientras se trabaja concomitantemente la psicoterapia.  
2. Expresión de sentimientos: trabaja la modalidad afectiva al estimular al paciente a identificar y expresar los sentimientos relacionados con la crisis de manera socialmente aceptada. Para ello podemos usar la escucha activa, inducir la expresión emocional, enseñar a controlar y expresar adecuadamente la ira y manejar la ansiedad. Algunas técnicas específicas que podemos usar son la silla vacía y el entrenamiento en inoculación del estrés. 
3. Dominio cognoscitivo: trabaja la modalidad cognoscitiva del paciente al inducirle a comprender su realidad actual a la luz del incidente de crisis y cómo esta ha influido en sus creencias, planes, expectativas, metas, sueños y asuntos inconclusos. Podemos hacer uso se la psicoterapia cognitiva conductual o racional emotiva. Dentro de las técnicas recomendadas se encuentran la biblioterapia, la reestructuración cognoscitiva, imaginería, implosión, detención del pensamiento, análisis de soluciones, toma de decisiones, hipnosis, autoayuda, prescripción del síntoma, redefinición, intensificación y redirección. 
4. Adaptaciones conductuales/interpersonales: trabajan las modalidades conductual e interpersonal al introducir cambios en los patrones cotidianos de trabajo, asignación de roles y manejo de relaciones interpersonales. Se induce al paciente a reflexionar acerca de los cambios que se ameritan en esa área y se trabajan en sesiones terapéuticas presenciales con asignaciones para la casa. Se involucran a otras personas que tengan relación con la situación a tratar a través de la terapia marital, familiar o grupal de acuerdo al caso. Técnicas recomendadas son la orientación anticipatoria, ensayo de comportamiento, entrenamiento en asertividad, entrenamiento en habilidades interpersonales, silla caliente, retroalimentación, ensayo de comportamiento, modelamiento, técnicas paradójicas, juego de roles, establecimiento de redes, grupos de autoayuda y desensibilización sistemática. 

Luego de agotado el proceso terapéutico y superadas las dificultades que ameritaron la búsqueda de asistencia psicológica se recomienda establecer sesiones de seguimiento para verificar el progreso del paciente y para asegurarnos de que el mismo ha recuperado el control de su vida y ha desarrollado recursos personales para enfrentar la adversidad y el futuro.