Se describe la fobia social como un temor intenso acompañado de conductas de evitación, relativos a una o más situaciones sociales específicas en las que la persona puede quedar expuesta al escrutinio y la evaluación negativa de los demás, y puede actuar de forma embarazosa y humillante.
Inicia de forma brusca desencadenado por una experiencia estresante o humillante o lenta e insidiosamente. Su curso es crónico o continuo, persistiendo toda la vida o con remisiones totales o parciales en el transcurso de la adultez.
Su intensidad y consecuencias dependen de las situaciones específicas que generen la conducta de evitación, de los estresores con que se relacione el sujeto, su profesión, su cultura y sus exigencias sociales. Las situaciones más evitadas son hablar en público, hablar con extraños y conocer gente nueva.
ETIOLOGÍA
Existen algunas teorías que tratan de explicar las causas de este trastorno como son:
1. La fobia social es una conducta aprendida. Según los sustentantes de esta teoría, la fobia social es el resultado del aprendizaje por condicionamiento clásico a consecuencia de experimentar directamente o ser testigo del sufrimiento o ira producidos por la humillación pública o críticas ante situaciones de prueba. Las personas que padecen fobia social generalizada suelen tener padres que han vivido socialmente aislados y que devaluaban la sociabilidad y amigos, enseñando a sus hijos a desarrollar miedos sociales.2. Existe una predisposición genética a desarrollar esta patología. Esta teoría se basa en el hecho de que los familiares de primer grado de pacientes con fobia social tienen mayores probabilidades de padecer este trastorno.
3. Percepción de los acontecimientos como incontrolables e impredecibles. La exposición a acontecimientos estresantes de carácter incontrolable e impredecible pueden desencadenar un papel muy importante en el desarrollo de la fobia social, dando como lugar una conducta sumisa y no asertiva. Las personas con este trastorno tienen una sensación de inferioridad respecto a su capacidad de controlar las circunstancias de su vida. Esto puede estar relacionado con la crianza en una familia excesivamente protectora.
4. Distorsiones cognitivas: Beck y colaboradores (1985) han sugerido que las personas con fobia social esperan un rechazo social de los demás, favoreciendo su vulnerabilidad frente a ellos. También tienen la idea de que se comportaran de manera inaceptable o tendrán manifestaciones fisiológicas, aumentando la convicción de que todos se percataran de su ansiedad. Esta enorme preocupación interfiere con su capacidad para actuar adecuadamente con la gente, creando un circulo vicioso.
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas de la fobia social incluyen:
- Hipersusceptibilidad a la crítica, valoración negativa por parte de los demás y al rechazo.
- La exposición a estímulos desencadenantes producen casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.
- Signos objetivos de ansiedad como manos frías y pegajosas, temblor, voz vacilante, sudoración profusa, rubor, palpitaciones, molestias gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, confusión.
- Puede haber una ansiedad anticipatoria mucho antes de que el individuo deba afrontar la situación social temida.
- Dificultad para autoafirmarse
- Baja autoestima y sentimientos de inferioridad
- Pocas habilidades sociales como el contacto visual
- Bajo rendimiento académico por las dificultades para participar en clase y el temor a las evaluaciones indirectas como los exámenes
- Bajo rendimiento laboral por la dificultad para hablar en público, en grupos pequeños, con los colegas, clientes y figuras de autoridad.
- Son expulsados de la escuela o el trabajo con la posibilidad de no poder reincorporarse por la dificultad de acudir a entrevistas de selección o exámenes de admisión.
- Reconocen que su comportamiento es excesivo e irracional.
- Disponen de un escaso apoyo social. Puede que tengan pocos amigos o ninguno.
- Tienen menos dificultades de casarse por las dificultades para concertar citas, establecer relaciones o aferrarse emocionalmente a alguien diferente a sus padres.
- Puede asociarse a ideación suicida, especialmente cuando hay trastornos comórbidos como son otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos relacionados con sustancias, trastorno de personalidad por evitación y bulimia nerviosa.
- Es posible que los temores del paciente se relacionen con la mayoría de las situaciones sociales. En este caso le diagnosticaremos como fobia social generalizada. Estos sujetos suelen presentar deficiencias en sus habilidades sociales y un serio deterioro de sus relaciones sociales y laborales.
- En los niños, suele manifestarse por medio del llanto, tartamudez, parálisis, aferramiento familiares cercanos, abstención de mantener relaciones con los demás, mutismo, timidez excesiva lejos del ambiente familiar, elusión del contacto con los demás, rehusarse a jugar en equipos, negativa a asistir a la escuela o a participar en actividades propias de su edad.
- En adolescentes, puede haber un empeoramiento del rendimiento social y académico.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo temen actuar de modo que sea humillante o embarazoso (o mostrar síntomas de ansiedad). En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de la misma edad y no sólo en cualquier interacción con el adulto.
B. La exposición a situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con la situación. En niños la ansiedad puede traducirse en llanto, berrinches inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo e irracional. Este reconocimiento puede faltar en los niños.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en las situaciones sociales o actuaciones en público temidas interfieren acusadamente con la rutina normal de individuo, con sus relaciones laborales, académicas o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
F. En menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo por 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos directos de una sustancia como drogas o fármacos o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como trastorno de angustia con o sin agarofobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad.
H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor acusado y persistente no se relaciona con estos procesos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La fobia social deber distinguirse de otros trastornos de ansiedad con quienes comparte algunos síntomas como son trastorno de angustia con agarofobia, agarofobia sin historia de trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno de ansiedad generalizada, fobia específica.
Debe diferenciarse de los trastornos de la personalidad esquizoide y por evitación, de los trastornos generalizados del desarrollo y de otros trastonos mentales como trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, esquizofrenia y trastorno dismórfico corporal.
Los síntomas de fobia social pueden empeorar en presencia de enfermedades médicas u otros trastornos que pudieran atraer la atención de los demás sobre el paciente como tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa, obesidad, estrabismo o cicatrices derivadas de heridas, traumatismos o quemaduras.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es la psicoterapia, de preferencia cognitivo-conductual. Algunos psiquiatras prefieren administrar psicofármacos para controlar síntomas como el temblor y las palpitaciones. Estos fármacos incluyen antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la monoaminooxidasa. Tambien se utilizan los ansiolíticos.
Dado que se trata de un padecimiento de curso crónico, los pacientes que se circunscriben al uso de fármacos suelen experimentar recaídas luego de abandonar la medicación. Por lo tanto, el tratamiento de elección es la psicoterapia, ya que posee efectos más duraderos y menores tasas de recaída.
ENLACES
Testimonio de un paciente con fobia social que inició a temprana edad:
BIBLIOGRAFIA
1. Butcher J, Mineka S, Hooley J. Psicología Clínica. 12ª edición. España: Pearson-Addison Wesley; 2007.
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