TDAH: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

Concepto

Trastorno caracterizado por síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad. El componente de inatención se manifiesta con distractibilidad, fantasías y dificultad de concentración, mientras el componente de hiperactividad-impulsividad lo hace a través de inquietud, habla excesiva e impaciencia lo que le predispone a tener accidentes y presentar una conducta inapropiada.

Epidemiología

El TDAH se diagnostica con mayor frecuencia en la infancia y es más común en la edad escolar con una prevalencia estimada del 5%. Es más común en varones que en las hembras con una proporción de 4:1. El tipo más común en niñas es predominio desatención y en varones es hiperactivo-impulsivo y combinado.  Se presenta en diversas culturas y no discrimina raza ni condición socioeconómica.

Aunque suelen observarse algunos síntomas a temprana edad, especialmente cuando la conducta hiperactiva-impulsiva es determinante, es difícil establecer un diagnostico preciso antes de los 4 o 5 anos de edad.

En la edad escolar los niños suelen presentar alteraciones en el aprendizaje y la interacción social. En la adolescencia, los problemas se centran en fracaso escolar, baja autoestima, relaciones interpersonales deficientes con los compañeros, problemas con los adultos y mayor tendencia a los actos delictivos y el consumo de sustancias.

Suele disminuir su intensidad con el paso de los anos, aunque el déficit de atención persiste con mayor frecuencia que la conducta hiperactiva-impulsiva. El 20% de los niños diagnosticados presentan en la vida adulta un funcionamiento significativamente alterado por componentes del trastorno o complicarse con otras patologías psiquiátricas concomitantes dando como resultado sujetos con serios problemas de conducta, emocionales y psicosociales. El 60% muestra un nivel intermedio de afectación y el 20% no manifiesta ninguna alteración en la edad adulta relacionada con el TDAH.

Etiología

No existe una causa única y especifica que explique el origen de este trastorno. Se plantea que obedece a una combinación de factores que incluyen:

• Herencia: existe mayor riesgo de padecer TDAH si los familiares de primer y segundo grado lo han padecido. 
• Ambiente: puede existir historia de maltrato o abandono infantil, exposición a neurotoxinas (intoxicación con plomo), exposición a fármacos o estrés materno sostenido durante el embarazo. Las influencias familiares, escolares y de los amigos pueden resultar cruciales para determinar el grado de discapacidad y la comorbilidad.
• Alteraciones Cerebrales Anatomo-fisiologicas: algunos estudios demuestran una anomalía en los lóbulos frontales de estos pacientes con relación a la población en general. Muestran una actividad inusual en una parte del cerebelo asociada a la actividad motora. Existe evidencia de que el cerebro de estos niños es 3 a 4% más pequeño que los de los niños sin el trastorno. 

• Alteraciones en la Neurotransmisión: se ha reportado una actividad anormal neurotransmisora anormal, en especial con la dopamina y la noradrenalina, con la consiguiente disminución de la actividad o estimulación de la parte superior del tronco encefálico, las regiones frontales y circuitos subcorticales relacionados con el control motor, las funciones ejecutivas, inhibición de la conducta y modulación de los sistemas de recompensas.

Principales Alteraciones Neuropsicológicas

1. Alteración de la memoria de trabajo, tanto verbal como espacial, disminuyendo el significado del trabajo y, por consiguiente, su rendimiento. 
2. Variables en la actividad mental y la velocidad de procesamiento y atención lo que implica una mayor lentitud de respuestas verbales y dificultades para mantener la atención.
3. Alteraciones del lenguaje asociadas a acciones sociales, capacidad disminuida de usar el autolenguaje, aspecto básico para mediatizar su conducta y aplicarse las reglas establecidas, cambiando continuamente el foco de la conversación y respondiendo erróneamente a las preguntas que se le hacen.
4. Dificultad para mantener el pensamiento dentro de un orden lógico, entorpeciendo la organización y categorización de la información lingüística.
5. Aunque recuerdan los detalles de una narración, pueden tener dificultades para comprender y recordar la relación causal entre eventos acaecidos en la historia.
6. Son físicamente más activos, muestran dificultades para controlar sus respuestas y realizar tareas motoras finas.
7. Dificultad de resolución de tareas visuoespaciales complejas que implican la integración de múltiples operaciones cognitivas.
8. Las funciones ejecutivas, especialmente las relacionadas con el control de la impulsividad, planificación y resolución de problemas suelen encontrarse afectadas.

Criterios Diagnósticos

El DSM-IV TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª Edición, Texto Revisado) de la Asociación Americana de Psiquiatría establece que se cumplan los siguientes criterios para que sea posible hacer el diagnóstico del trastorno. 

• Existen 1 ó 2 (deben cumplirse 6 ó más síntomas del apartado 1 y/o 6 ó más del apartado 2 para cumplir este criterio)
• Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
• Desatención
• a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
• a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
• a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
• a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
• a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
• a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
• a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
• a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
• a menudo es descuidado en las actividades diarias
• Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
• Hiperactividad
• a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
• a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
• a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
• a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
• a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor
• a menudo habla en exceso
• Impulsividad
• a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
• a menudo tiene dificultades para guardar turno
• a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)
• Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
• Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
• Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
• Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Clasificación

En base a los criterios que cumpla el sujeto, se han establecido 3 tipos básicos de TDAH: 

1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención: se caracteriza fundamentalmente por la dificultad para mantener la atención enfocada en tareas de la escuela, la casa o el trabajo debido a que no escucha instrucciones o pone poca atención a los detalles. Su conducta social es más retraída, pues tienden a aislarse. Pueden presentar síntomas de ansiedad y depresión. Más frecuente en niñas. 
2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: en este tipo predomina o se destaca más la conducta hiperactiva e impulsiva. Son más agresivos. Tienen mayor probabilidad de tener dificultades con las figuras de autoridad y de ser rechazados por sus compañeros. Más frecuente en varones. 
3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado: aquí se presentan en igual medida síntomas de déficit de atención y de hiperactividad-impulsividad. Tienen mayor tendencia a ser expulsados de la escuela y ser remitidos a tratamiento psicológico. Más frecuente en varones

Diagnostico Diferencial

• Conducta propia de la edad en niños activos
• Retraso mental
• Distracción por ambientes académicos poco estimulantes
• Trastornos de aprendizaje
• Comportamiento negativista
• Trastorno de los movimientos estereotipados
• Otro trastorno mental: ansiedad, depresión, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno psicótico.
•  Alergias, asma o problemas respiratorios
• Diabetes o hipoglucemia
• Problemas visuales o de audición
• Anemia
• Intoxicación por metales pesados como el plomo
• Uso de medicamentos
• Problemas neurológicos
• Problemas tiroideos

Efectos o Consecuencias

El TDAH, especialmente si no es manejado de forma adecuada, genera una gran cantidad de efectos nocivos sobre el paciente y su familia

En el niño, los efectos incluyen danos a su autoestima, fracaso escolar y problemas de interacción social.

El déficit de atención dificulta el aprendizaje por la incapacidad del niño de obtener información y conceptos básicos al mantenerse distraído y ser desorganizado en sus tareas escolares. Esto se traduce en una falta de práctica en las capacidades básicas como las operaciones aritméticas fundamentales o los ejercicios de ortografía que confirman su perspectiva de que no tiene capacidad para los estudios y que nunca tendrá éxito académico.

Suelen ser etiquetados como niños malos y los compañeros se burlan de ellos. Al no ser aceptados por otros niños y adultos, el niño puede experimentar problemas para relacionarse con los demás tornándose  aislado y ensimismado o agresivo y hostil.

Las familias de estos niños pueden presentar, con cierta regularidad, problemas maritales, altos niveles de estrés y relaciones conflictivas en la relación paterno-filial. Una fuente de estrés adicional a estas familias son las presiones de agentes externos que expresan continuas quejas sobre el niño o cuestionan la labor de los padres en su crianza.

Comorbilidad

·         Trastornos de aprendizaje:

·         Trastorno negativista desafiante

·         Trastorno disocial

·         Depresión

·         Ansiedad

·         Trastornos relacionados con sustancias

Tratamiento

El TDAH no tiene cura, pero puede ocurrir una mejoría significativa en su manifestación si se trata adecuadamente. Para el tratamiento efectivo de la hiperactividad es preciso contar con un equipo multidisciplinario que favorezca la asistencia en todas las áreas en que se manifiesta o afecta este trastorno. Ese equipo debe incluir al pediatra, neurólogo, psicólogo, maestros y familia. 

1. Tratamiento farmacológico: suelen utilizarse medicamentos estimulantes como el metilfenidato (Ritalin), la dextroanfetamina (Dexedrine) y pemolina. Aunque el 30% de los pacientes son refractarios a la medicación, contribuyen significativamente a aumentar la atención, disminuir la hiperactividad e impulsividad, mejorar el rendimiento académico y mejora la relación con los iguales. El pronóstico es mejor cuando se combina con psicoterapia.
2. Modificación conductual: dirigida a reforzar las conductas de atención, la adhesión a las reglas, la conducta no dirigida por el impulso, el esfuerzo académico y la interacción social.
3. Psicopedagogía: Trabaja sobre los trastornos de aprendizaje asociados. Entrena en el uso del tiempo y la organización de las actividades. Facilita técnicas de estudio. Propone la adaptación curricular necesaria. Asesoría docente en estrategias pedagógicas. Facilita actividades especiales. Monitoreo general del desempeño escolar. 
4. Terapia familiar: se encarga del manejo de problemas maritales, manejo autoridad y disciplina paterna, disminución del estrés familiar, restablecimiento de relación paterno-filial y del establecimiento de límites, alianzas, patrones de disciplina positiva y cooperación.