LAS FOBIAS

Es normal que todos sintamos miedo ante la presencia de un estímulo o situación normalmente considerada peligrosa por la mayoría de las personas como ser asaltado o estar ante la presencia de un león o un perro rabioso. Pero, ¿qué sucede cuando la causa de nuestro medio son cosas o situaciones inofensivas o no tan perjudiciales que forman parte de nuestra cotidianidad? ¿Cuándo el miedo deja de tener proporciones de normalidad y se convierte en terror extremo e irracional? Si esto ocurre estamos hablando de una fobia.

Una fobia es un miedo excesivo o irracional que se manifiesta de forma persistente ante una actividad, objeto o situación concretos e identificados.[ii] Este miedo es desproporcionado con relación al peligro real que representa el elemento temido y no puede ser controlado por el sujeto. 

La palabra fobia proviene del griego φοβία que significa temor. El diccionario de la Real Academia Española define una fobia como una aversión obsesiva a algo o a alguien y como un temor irracional compulsivo. [i]

El miedo central, la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación se han descrito como los tres componentes de una fobia. El miedo se experimenta como una reacción de ansiedad intensa que se acompaña de una valoración catastrófica del estímulo que le desencadena. La ansiedad anticipatoria es el temor a enfrentarse con el estímulo fóbico antes de estar en contacto con él y la conducta de evitación se refiere a la tendencia sistemática a evitar las situaciones que resultan intolerables. 

Una persona puede también temer a las situaciones que se desencadenan a partir del momento de ponerse en contacto con lo temido como lo es desmayarse, perder el control, angustiarse, marearse o sufrir manifestaciones somáticas de ansiedad como sudoración, temblor, dificultad respiratoria y taquicardias. 

La intensidad de los síntomas puede variar de acuerdo a ciertas situaciones como el grado de cercanía con el estímulo desencadenante, la presencia de otras personas que le generen seguridad, las alternativas de escape a la situación, la presencia de otros estresores y la situación emocional presente al momento de entrar en contacto con el objeto de la fobia. 

Padecer de una fobia aumenta las probabilidades de padecer otra ya que una persona puede presentar más de un tipo de fobia a la vez. Las fobias pueden coexistir también con otros tipos de trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y trastornos relacionados con sustancias. Su contenido puede variar de una cultura a otra y pueden ser más habituales en personas de nivel socioeconómicos más bajos. Las mujeres presentan el doble de probabilidades de padecer una fobia que los hombres. Los primeros síntomas suelen aparecer en la niñez y en la primera etapa de la adolescencia. 

Entre los factores que predisponen a la aparición de fobia específica cabe citar los acontecimientos traumáticos relacionados con el estímulo fóbico, crisis de angustia inesperadas durante la situación que se convertirá en temida, observación de otros individuos que sufren traumatismos o muestran temor y transmisión de informaciones relacionadas. 

Los criterios diagnósticos establecidos por el DSM-IV TR[iii] para el diagnóstico de las fobias específicas son los siguientes: 

1. Temor acusado y persistente que es excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (por ejemplo volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre). 
2. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: en los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos. 
3. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: en los niños este reconocimiento puede faltar. 
4. La(s) situación(es) fóbicas se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. 
5. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar provocado por la(s) situación(es) temidas interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborares (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo. 
6. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas deben haber sido de 6 meses como mínimo. 
7. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad por separación, fobia social, trastorno de angustia con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de angustia. 

Se requiere también especificar el tipo de fobia que padece el sujeto. Existen muchos tipos de fobias. Algunas son muy comunes, pero otras pueden ser realmente extrañas. Dentro de la gran amalgama de fobias existentes se encuentran las siguientes: 

1. Fobias de tipo animal: 

• Zoofobia: fobia a los animales 
• Entomofobia: fobia a los insectos 
• Ofidofobia: fobia a las serpientes 
• Cinofobia: fobia a los perros 
• Musofobia: fobia a las ratas 
• Ranidafobia: fobia a las ranas 
• Ailurofobia: fobia a los gatos 
• Bilonefobia: Fobia a las arañas 
• Batraciofobia: Miedo a los reptiles. 
• Apifobia: Miedo o angustia a las abejas. 
• Helmintofobia: Miedo a los gusanos. 
• Mirmecofobia: Miedo a las hormigas. 

2. Fobias de tipo ambiental: hace relación a la naturaleza y a los fenómenos atmosféricos. Suelen iniciarse en la infancia. 

• Hidrofobia: fobia al agua 
• Cremnofobia: fobia a los precipicios 
• Brontofobia: fobia a los truenos 
• Tremofobia: fobia a los terremotos 
• Liapsofobia: fobia a los huracanes y tornados 
• Xerofobia: Miedo a los lugares secos, especialmente desiertos. 

3. Fobias tipo sangre-inyecciones-daño: presenta una marcada incidencia familiar y se caracteriza por manifestaciones somáticas intensas. 

• Hematofobia: fobia a la sangre 
• Tripanofobia: fobia a las inyecciones 
• Traumatofobia: fobia a las heridas 
• Tomofobia: Miedo a la cirugía. 

4. Fobias de tipo situacional: hace referencia a situaciones específicas. Puedes iniciarse en la segunda infancia o en la tercera década de la vida. Son las más frecuentes. 

• Agorafobia, agarofobia, agoraphobia: aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil o donde sea imposible encontrar ayuda en caso de que aparezca una crisis de angustia o ataque de pánico en ese momento. 
• Fobia social: miedo acusado y persistente a situaciones sociales o actuaciones en público como hablar, escribir, comer o beber por temor a que resulten embarazosas. 
• Gefirofobia: fobia a cruzar puentes. 
• Claustrofobia: fobia a espacios o recintos cerrados 
• Aerofobia: miedo a volar en aviones 
• Demofobia: fobia a las multitudes. 
• Acrofobia: fobia a las alturas 
• Escatofobia: miedo a la oscuridad 
• Nictofobia: miedo a la noche 

5. Otros tipos: el miedo se relaciona con otros tipos de estímulos muchas veces extraños y bastante ilógicos 

• Acusticofobia: Miedo a los sonidos, al ruido. 
• Aicmofobia: Miedo o angustia a los objetos puntiagudos. 
• Amaxofobia: Miedo a los vehículos, miedo a conducir (fobia a conducir), miedo a encontrarse en un vehículo en movimiento. 
• Anatidofobia: Miedo a estar siendo observado por un pato. 
• Androfobia: Miedo al hombre. 
• Autómatonofobia: Miedo a las representaciones de seres vivos o pensantes en cosas inanimadas, ej. estatuas de cera, muñecos de ventrílocuos, animales mecánicos o animatrónicos. 
• Bacilofobia: Miedo a los microbios. 
• Bacteriofobia: Miedo a las bacterias. 
• Balistofobia: Miedo a las armas, municiones, revólveres. 
• Belonefobia: Miedo a las agujas. 
• Coitofobia: Miedo al coito. 
• Coprofobia: Miedo a los excrementos. 
• Coulrofobia: Miedo a los payasos. 
• Demonofobia: Miedo a los demonios. 
• Electrofobia: Miedo a la electricidad; a un choque eléctrico; a la electrocución. 
• Emetofobia: Miedo a vomitar. 
• Fobofobia: fobia a las fobias. 
• Fotofobia: Miedo a la luz. 
• Galeofobia: Miedo a los tiburones. 
• Hexakosioihexekontahexafobia, o triplehexafobia: Miedo al número 666. 
• Homofobia: Miedo y repulsión hacia los homosexuales. 
• Leucofobia: Miedo al color blanco. 
• Microfobia: Miedo a las cosas pequeñas. 
• Misofobia: Miedo a la contaminación con la suciedad y gérmenes. 
• Mixofobia: Miedo a las materias viscosas o semilíquidas como la baba, la saliva, el lodo, la gelatina, etc. 
• Necrofobia: Miedo a la muerte, a las cosas muertas, a los cadáveres. 
• Nomofobia: Miedo a separarse del teléfono móvil. 
• Nosocomefobia: Miedo a los hospitales. 
• Nosofobia: Miedo a las enfermedades. 
• Odinofobia: Miedo al dolor. 
• Panfobia, Pantofobia: Miedo a todo. 
• Paraskevidekatriafobia: Miedo al viernes 13, a viajar o a hacer cualquier actividad importante en esta fecha. 
• Peladofobia: Miedo a la gente calva. 
• Talasofobia: Miedo al mar. 
• Tanatofobia: Miedo a la muerte. 
• Testafobia: Miedo a hacer tests, pruebas o exámenes. 
• Triskaidekafobia, triakaidekafobia, triscadecafobia: Miedo irracional al número trece. 
• Urofobia: Miedo a la orina, a orinar. 
• Xenofobia: Miedo o desagrado a los extranjeros. 
• Zeusofobia: Miedo a Dios o a los dioses.[iv]

Existen diversas alternativas de tratamiento para las fobias, que variará de acuerdo al nivel de malestar clínicamente significativo y de deterioro que produzca en el sujeto. Algunos clínicos usan psicofármacos ansiolíticos acompañados de psicoterapia, en especial en los pacientes con altos niveles de ansiedad, con temores a elementos comunes del medio ambiente y en pacientes con otros trastornos de ansiedad asociados. 

En la mayor parte de los casos, la psicoterapia es suficiente para tratar el problema. Suelen usarse la psicoterapia cognitiva conductual con la finalidad de que el paciente analice, comprenda, confronte y modifique los pensamientos disfuncionales asociados a sus temores y la conducta resultante de los mismos. También se utilizan las terapias de exposición por medio de las cuales se busca que el paciente se exponga gradualmente al estímulo fóbico hasta que deje de producirle ansiedad mientras se le enseñan técnicas de relajación y autocontrol.

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[i] Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. 22° edición. http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=fobia. Consultado el 25 de julio, 2011. 

[ii] Diccionario de Psicología. España: Océano Grupo Editorial, 1999. 

[iii] DSM-IV TR. Manual Diagnóstico y Estadísticos de los Trastornos Mentales. 4° Edición Revisada. España: Editorial Masson, 2002. 

[iv] Tipos de Fobia. http://www.apocatastasis.com/fobias-diccionario.php#axzz1T8NCW5ki. Consultado el 25 de julio, 2011.

Historia Clinica en Salud Mental

La historia clínica es un instrumento fundamental para el logro de un diagnóstico certero y, por ende, para la elección de un tratamiento adecuado. Aunque muchos profesionales de la salud mental no la utilizan o la subestiman, es un recurso invaluable que permite tener acceso a las informaciones claves que nos permitirán dar una asistencia eficaz a los pacientes que soliciten nuestros servicios.

Existen muchos modelos y formas de hacer una historia clínica, de acuerdo al enfoque con que se trabaje, la escuela a la que se pertenezca y al tipo de terapia con que se trabaja. En esta oportunidad trabajaremos sobre un modelo básico, pero muy completo, de historia clínica que podemos utilizar con nuestros pacientes, justificando cada uno de sus componentes. El formato general es el siguiente: 

                                                                           

DATOS GENERALES

Los datos generales son importantes para tener una idea global  del paciente. 

• Nombre: identifica al paciente. Es preciso que si se trata de una historia clínica para estudio, presentación o discusión de casos sólo se coloquen las iniciales, protegiendo de esta manera su privacidad. 
• Sexo: muchas trastornos son exclusivos de un sexo en particular como el trastorno de Rett y la depresión de inicio en el postparto, que sólo se presentan en las mujeres. Otras no son exclusivas pero sí más comunes como el trastorno de la personalidad antisocial en los varones y la bulimia nerviosa en las hembras.
• Edad: este dato nos ayuda a discriminar entre patologías que son más características de un grupo etario. Por ejemplo, uno de los requisitos para hacer el diagnóstico de retardo mental es que el sujeto tenga menos de 18 años, la demencia es más característica de personas adultas mayores de 50 años y la anorexia nerviosa suele ser más común en adolescentes y adultas jóvenes.
• Fecha de nacimiento: es útil tener la fecha de nacimiento del paciente, pues nos ayuda a saber la edad exacta en año y meses de los pacientes. Esto es importante cuando usamos evaluaciones como la Escala de Inteligencia de Weschler para Niños que amerita esta información. 
• Procedencia: la procedencia del paciente nos ayuda a entender su cosmovisión, es decir, su forma de pensar y ver las cosas y nos ayuda a entender sus tendencias, hábitos y costumbres, que pueden variar mucho de una zona geográfica a otra. Por ejemplo, si recibo un paciente que alega que alguien quiere hacerle daño y le hizo un "trabajo" o brujería para perjudicarlo, podría pensar en ideas delirantes de persecución a menos que sepa que el paciente procede de un lugar donde la brujería es una práctica habitual. En este caso, debo contar con otros elementos que confirmen mi hipótesis. 
• Dirección: la dirección nos da una perspectiva de la situación socioeconómica del paciente. Si un paciente vive en un lugar que se caracteriza por la pobreza extrema, la delincuencia, la insalubridad, el hacinamiento y la inseguridad, es de esperarse que tenga muchos estresores o condiciones que le hacen vulnerable a padecer ciertos trastornos o a no contar con los recursos suficientes para manejar adecuadamente ciertas situaciones. 
• Teléfono: este dato nos permite tener comunicación con el paciente en caso de que se presente algún imprevisto y debamos cambiar una cita previamente acordada.
• Ocupación: la ocupación de una persona puede ser algo que disfrute, que le entusiasme y le dé sentido a su vida o puede ser una fuente de estrés, frustraciones y conflictos para el paciente. 
• Estado Civil: algunos estudios señalan que la depresión puede ser más severa y difícil de manejar en pacientes viudos, divorciados y solteros que viven solos que en pacientes casados o que viven en unión libre. Se estima que el grupo de apoyo primario con que cuenta un paciente puede ser muy relevante al tratar de superar una situación de crisis. Por otro lado, pareja e hijos puede significar mayores niveles de compromiso, responsabilidades, exigencias y estrés para las personas. 
• Religión: la fe, la doctrina y la comunidad religiosa a la que pertenece una persona pueden constituir un punto de apoyo importante en momentos de crisis, pueden también ayudarnos a entender la forma de pensar, actuar y reaccionar del paciente ante una realidad determinada, su forma de manejar las situaciones y su perspectiva tanto de la enfermedad como del tratamiento a seguir. 
• Nacionalidad: proceder de un país distinto puede hacernos objeto de discriminación e intolerancia por parte de otras personas, puede generar problemas de adaptación, en especial si provenimos de un país con idioma, costumbres, clima y cultura muy distintos al país en donde residimos. 
• Escolaridad: la escolaridad influye en la cosmovisión del paciente, en su desarrollo personal e intelectual, en la compresión de los problemas de salud mental y en el tratamiento y su adherencia al mismo. 
• Informante: en ocasiones, especialmente cuando trabajamos con niños o con pacientes mentalmente incapacitados, precisamos de otras personas para recabar la información pertinente que necesitamos para trabajar con el paciente. En estos casos, necesitamos especificar el nombre y parentesco del informante a fin de determinar que tan fidedigna y confiable es la información que recabamos. 

MOTIVO DE CONSULTA: enumeración de los signos y síntomas que motivaron al paciente a buscar ayuda profesional, sin entrar en detalles. Si se usan las palabras textuales del paciente se recomienda el uso de comillas. 

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: aquí se detallan los pormenores correspondientes a cada signo y síntoma. Es muy importante narrar la secuencia en que se presentaron, sus características, el tiempo de evolución, las medidas tomadas previamente para resolver el problema y los eventos que pudieron servir como predisponentes y desencadenantes de la situación en particular. En este apartado deben quedar respondidas las preguntas: ¿qué, cómo, cuándo, por qué, dónde, con quién?

ANTECEDENTES PERSONALES PSICOPATOLÓGICOS: mención y detalle de síntomas o antecedentes de problemas psicológicos, emocionales y/o psiquiátricos, sea que el paciente haya buscado ayuda y haya sido tratado o no por un profesional de la salud mental.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: se citan las enfermedades médicas previamente sufridas por el paciente. Muchas enfermedades médicas pueden estar estrechamente relacionadas con las manifestaciones clínicas de una enfermedad mental como en el caso de la demencia vascular debida a un accidente cerebrovascular. En otras ocasiones, ciertas enfermedades pueden tener un componente psicológico, sea por las implicaciones sociales que tiene como el SIDA o la tuberculosis o el cáncer, porque los problemas psicológicos pueden desencadenarla como la hipertensión y la diabetes emocionales, o porque el sufrir la enfermedad hace que el entorno del paciente cambie y este reciba mayor atención o un trato especial, como los pacientes con deficiencias visuales y auditivas o que han estado en una situación de salud en que su vida corría peligro. En este punto debe especificarse la etapa de la vida correspondiente a cada evento, las hospitalizaciones, cirugías, accidentes, transfusiones sanguíneas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:  incluye hábitos tóxicos actuales o pasados como el consumo de alcohol, tabaco, café, tizanas, drogas y medicamentos. Debe especificarse el tipo de sustancia, cantidad, frecuencia y tiempo de uso. Situación socioeconómica: nivel, condiciones y calidad de vida.

ANTECEDENTES FAMILIARES PSICOPATOLÓGICOS: enfermedades o trastornos mentales o emocionales que hayan padecido los miembros de la familia, en especial los padres, abuelos, hermanos y tíos. Debe especificarse quien padeció el trastorno. Algunas enfermedades como la esquizofrenia y el retardo mental son más comunes en personas que antecedentes familiares de las mismas. 

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS: enfermedades médicas padecidas por los familiares, tanto por la posibilidad de herencia como por las implicaciones psicológicas de tener un pariente enfermo. Por ejemplo, tener una madre con cáncer en etapa terminal afecta mucho la salud mental de un niño o adolescente. 

CURVA VITAL: aquí se exploran todos los eventos relevantes de la vida del paciente desde la concepción hasta el momento actual. Aquí pueden encontrarse claves importantes que arrojen luz al diagnóstico. Por ejemplo: si un niño de 11 años llega a mi consulta con historia de serias dificultades para aprender, al punto de que no ha podido alfabetizarse, y en la historia clínica se pone en evidencia, su madre tuvo dificultades en el embarazo, tuvo un parto difícil, requirió oxígeno al nacer por asfixia perinatal y tuvo retraso psicomotor, probablemente estemos ante un paciente con retraso mental, lo cual debe confirmarse con una evaluación apropiada. Los datos a recabarse en la curva vital incluyen: 

• Datos de sus padres: ocupación y tipo de relación entre ellos, si el paciente fue hijo deseado o no, lugar que ocupa en la familia, si nació dentro de una familia o no. 
• Embarazo: cuidados durante el embarazo, si la madre tuvo infecciones, chequeos prenatales, alimentación, estado anímico de la madre, consumo de sustancias, eventos relevantes, complicaciones o enfermedades.
• Parto: trabajo de parto prolongado, asfixia al nacer, necesidad de oxígeno o uso de incubadora, condiciones generales al nacer, llanto al nacer.
• Desarrollo psicomotor: edad en que sostuvo la cabeza, gateó, caminó, habló, controló los esfínteres.
• Desarrollo: eventos importantes ocurridos en cada etapa de la vida.
• Escolaridad: historia de la escolaridad del paciente, éxitos, fracasos, limitaciones, dificultades, repitencias, deserción, inestabilidad.
• Trabajo: historia laboral del paciente, éxitos, fracasos, limitaciones, dificultades.
• Desarrollo psicosexual: desarrollo de las características sexuales secundarias, inicio de la curiosidad por el sexo, inicio de la actividad sexual, vida sexual activa o inactiva, número de cónyuges, promiscuidad, abuso sexual o acoso sexual, relaciones homosexuales, trastornos o dificultades sexuales. En el caso de las mujeres el número de embarazos, partos, cesáreas e hijos que ha tenido.

PERSONALIDAD PREMÓRBIDA: características personales del paciente antes de presentar el trastorno, temperamento y carácter. Para diagnostica los episodios depresivo mayor, hipomaníaco, maníaco y mixto, es un requisito que el estado emocional del paciente represente un cambio en relación a su forma habitual de ser o sentirse. Por ende, es importante saber cómo era y se comportaba el paciente antes de presentar la sintomatología actual. No es lo mismo tener un paciente distímico con un trastorno depresivo mayor sobreañadido que un paciente con trastorno depresivo mayor sin antecedentes de trastorno del estado de ánimo. 

HISTORIA Y DINÁMICA FAMILIAR: aquí se especifica la composición familiar (quiénes conforman la familia, cómo son, edades y ocupación), lugar que ocupa el paciente, relación de los miembros entre sí y con el paciente, eventos relevantes en la historia familiar (abuso, divorcios, separaciones, tragedias, adicciones, problemas). Se incluyen tanto los datos de la familia de origen como los de la familia que el paciente inició al contraer matrimonio, si es casado.

EXAMEN MENTAL: el examen mental puede hacerse a través de un instrumento estructurado de los muchos modelos existentes o puede tratar de determinarse de forma directa. En este punto hacemos alusión al nivel de orientación y conciencia del paciente, aspecto general, expresión facial y corporal, nivel de razonamiento, memoria, atención, juicio, concentración, pensamiento, percepción y lenguaje. Es muy útil valorar el estado mental en pacientes con demencia, sospechosos de consumo de sustancia y pacientes psicóticos, ya que nos da una idea del nivel de deterioro y contacto con la realidad del paciente.

DIAGNÓSTICO PROVISIONAL: se proporciona una idea del diagnóstico que se cree tiene el paciente, pero que no ha sido confirmado por medio de pruebas o instrumentos psicológicos. 

EVALUACIÓN PERTINENTE: se especifica el plan de evaluación, si se usarán pruebas psicológicas y los resultados derivados de ellas; si se referirá a otro especialista se anexa una copia del documento de referimiento y se anota en la historia a quién se referirá y cuál es el motivo de dicho referimiento y si se espera que el paciente retorne o no. Una vez haya retornado, se incluyen los informes del paciente enviados por los especialistas a los que se refirió.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL: se basa en la evaluación integral, por ejes que establece el DSM-IV TR. Esto nos da el diagnóstico definitivo.

EJE I. Trastornos clínicos

EJE II. Retardo mental y trastornos de la personalidad

EJE III. Enfermedades médicas

EJE IV. Problemas psicosociales y ambientales

EJE V. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG).

TRATAMIENTO: detalles del plan de tratamiento que se dará al paciente, tipo de terapia y técnicas a realizar con los objetivos específicos de cada una, su duración y frecuencia. 

PRONÓSTICO: qué se espera del paciente, cómo suponemos que evolucionará, cuáles cambios se espera que se produzcan y en qué tiempo.

Firma del clínico y fecha.

Una vez concluido este proceso, que puede tomar más de una sesión para completarse, tenemos una visión global y completa del paciente, lo cual nos permitirá hacer un buen trabajo al abordar los diferentes aspectos que influyen en la situación actual.