Historia Clinica en Salud Mental

La historia clínica es un instrumento fundamental para el logro de un diagnóstico certero y, por ende, para la elección de un tratamiento adecuado. Aunque muchos profesionales de la salud mental no la utilizan o la subestiman, es un recurso invaluable que permite tener acceso a las informaciones claves que nos permitirán dar una asistencia eficaz a los pacientes que soliciten nuestros servicios.

Existen muchos modelos y formas de hacer una historia clínica, de acuerdo al enfoque con que se trabaje, la escuela a la que se pertenezca y al tipo de terapia con que se trabaja. En esta oportunidad trabajaremos sobre un modelo básico, pero muy completo, de historia clínica que podemos utilizar con nuestros pacientes, justificando cada uno de sus componentes. El formato general es el siguiente: 

                                                                           

DATOS GENERALES

Los datos generales son importantes para tener una idea global  del paciente. 

• Nombre: identifica al paciente. Es preciso que si se trata de una historia clínica para estudio, presentación o discusión de casos sólo se coloquen las iniciales, protegiendo de esta manera su privacidad. 
• Sexo: muchas trastornos son exclusivos de un sexo en particular como el trastorno de Rett y la depresión de inicio en el postparto, que sólo se presentan en las mujeres. Otras no son exclusivas pero sí más comunes como el trastorno de la personalidad antisocial en los varones y la bulimia nerviosa en las hembras.
• Edad: este dato nos ayuda a discriminar entre patologías que son más características de un grupo etario. Por ejemplo, uno de los requisitos para hacer el diagnóstico de retardo mental es que el sujeto tenga menos de 18 años, la demencia es más característica de personas adultas mayores de 50 años y la anorexia nerviosa suele ser más común en adolescentes y adultas jóvenes.
• Fecha de nacimiento: es útil tener la fecha de nacimiento del paciente, pues nos ayuda a saber la edad exacta en año y meses de los pacientes. Esto es importante cuando usamos evaluaciones como la Escala de Inteligencia de Weschler para Niños que amerita esta información. 
• Procedencia: la procedencia del paciente nos ayuda a entender su cosmovisión, es decir, su forma de pensar y ver las cosas y nos ayuda a entender sus tendencias, hábitos y costumbres, que pueden variar mucho de una zona geográfica a otra. Por ejemplo, si recibo un paciente que alega que alguien quiere hacerle daño y le hizo un "trabajo" o brujería para perjudicarlo, podría pensar en ideas delirantes de persecución a menos que sepa que el paciente procede de un lugar donde la brujería es una práctica habitual. En este caso, debo contar con otros elementos que confirmen mi hipótesis. 
• Dirección: la dirección nos da una perspectiva de la situación socioeconómica del paciente. Si un paciente vive en un lugar que se caracteriza por la pobreza extrema, la delincuencia, la insalubridad, el hacinamiento y la inseguridad, es de esperarse que tenga muchos estresores o condiciones que le hacen vulnerable a padecer ciertos trastornos o a no contar con los recursos suficientes para manejar adecuadamente ciertas situaciones. 
• Teléfono: este dato nos permite tener comunicación con el paciente en caso de que se presente algún imprevisto y debamos cambiar una cita previamente acordada.
• Ocupación: la ocupación de una persona puede ser algo que disfrute, que le entusiasme y le dé sentido a su vida o puede ser una fuente de estrés, frustraciones y conflictos para el paciente. 
• Estado Civil: algunos estudios señalan que la depresión puede ser más severa y difícil de manejar en pacientes viudos, divorciados y solteros que viven solos que en pacientes casados o que viven en unión libre. Se estima que el grupo de apoyo primario con que cuenta un paciente puede ser muy relevante al tratar de superar una situación de crisis. Por otro lado, pareja e hijos puede significar mayores niveles de compromiso, responsabilidades, exigencias y estrés para las personas. 
• Religión: la fe, la doctrina y la comunidad religiosa a la que pertenece una persona pueden constituir un punto de apoyo importante en momentos de crisis, pueden también ayudarnos a entender la forma de pensar, actuar y reaccionar del paciente ante una realidad determinada, su forma de manejar las situaciones y su perspectiva tanto de la enfermedad como del tratamiento a seguir. 
• Nacionalidad: proceder de un país distinto puede hacernos objeto de discriminación e intolerancia por parte de otras personas, puede generar problemas de adaptación, en especial si provenimos de un país con idioma, costumbres, clima y cultura muy distintos al país en donde residimos. 
• Escolaridad: la escolaridad influye en la cosmovisión del paciente, en su desarrollo personal e intelectual, en la compresión de los problemas de salud mental y en el tratamiento y su adherencia al mismo. 
• Informante: en ocasiones, especialmente cuando trabajamos con niños o con pacientes mentalmente incapacitados, precisamos de otras personas para recabar la información pertinente que necesitamos para trabajar con el paciente. En estos casos, necesitamos especificar el nombre y parentesco del informante a fin de determinar que tan fidedigna y confiable es la información que recabamos. 

MOTIVO DE CONSULTA: enumeración de los signos y síntomas que motivaron al paciente a buscar ayuda profesional, sin entrar en detalles. Si se usan las palabras textuales del paciente se recomienda el uso de comillas. 

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: aquí se detallan los pormenores correspondientes a cada signo y síntoma. Es muy importante narrar la secuencia en que se presentaron, sus características, el tiempo de evolución, las medidas tomadas previamente para resolver el problema y los eventos que pudieron servir como predisponentes y desencadenantes de la situación en particular. En este apartado deben quedar respondidas las preguntas: ¿qué, cómo, cuándo, por qué, dónde, con quién?

ANTECEDENTES PERSONALES PSICOPATOLÓGICOS: mención y detalle de síntomas o antecedentes de problemas psicológicos, emocionales y/o psiquiátricos, sea que el paciente haya buscado ayuda y haya sido tratado o no por un profesional de la salud mental.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: se citan las enfermedades médicas previamente sufridas por el paciente. Muchas enfermedades médicas pueden estar estrechamente relacionadas con las manifestaciones clínicas de una enfermedad mental como en el caso de la demencia vascular debida a un accidente cerebrovascular. En otras ocasiones, ciertas enfermedades pueden tener un componente psicológico, sea por las implicaciones sociales que tiene como el SIDA o la tuberculosis o el cáncer, porque los problemas psicológicos pueden desencadenarla como la hipertensión y la diabetes emocionales, o porque el sufrir la enfermedad hace que el entorno del paciente cambie y este reciba mayor atención o un trato especial, como los pacientes con deficiencias visuales y auditivas o que han estado en una situación de salud en que su vida corría peligro. En este punto debe especificarse la etapa de la vida correspondiente a cada evento, las hospitalizaciones, cirugías, accidentes, transfusiones sanguíneas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:  incluye hábitos tóxicos actuales o pasados como el consumo de alcohol, tabaco, café, tizanas, drogas y medicamentos. Debe especificarse el tipo de sustancia, cantidad, frecuencia y tiempo de uso. Situación socioeconómica: nivel, condiciones y calidad de vida.

ANTECEDENTES FAMILIARES PSICOPATOLÓGICOS: enfermedades o trastornos mentales o emocionales que hayan padecido los miembros de la familia, en especial los padres, abuelos, hermanos y tíos. Debe especificarse quien padeció el trastorno. Algunas enfermedades como la esquizofrenia y el retardo mental son más comunes en personas que antecedentes familiares de las mismas. 

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS: enfermedades médicas padecidas por los familiares, tanto por la posibilidad de herencia como por las implicaciones psicológicas de tener un pariente enfermo. Por ejemplo, tener una madre con cáncer en etapa terminal afecta mucho la salud mental de un niño o adolescente. 

CURVA VITAL: aquí se exploran todos los eventos relevantes de la vida del paciente desde la concepción hasta el momento actual. Aquí pueden encontrarse claves importantes que arrojen luz al diagnóstico. Por ejemplo: si un niño de 11 años llega a mi consulta con historia de serias dificultades para aprender, al punto de que no ha podido alfabetizarse, y en la historia clínica se pone en evidencia, su madre tuvo dificultades en el embarazo, tuvo un parto difícil, requirió oxígeno al nacer por asfixia perinatal y tuvo retraso psicomotor, probablemente estemos ante un paciente con retraso mental, lo cual debe confirmarse con una evaluación apropiada. Los datos a recabarse en la curva vital incluyen: 

• Datos de sus padres: ocupación y tipo de relación entre ellos, si el paciente fue hijo deseado o no, lugar que ocupa en la familia, si nació dentro de una familia o no. 
• Embarazo: cuidados durante el embarazo, si la madre tuvo infecciones, chequeos prenatales, alimentación, estado anímico de la madre, consumo de sustancias, eventos relevantes, complicaciones o enfermedades.
• Parto: trabajo de parto prolongado, asfixia al nacer, necesidad de oxígeno o uso de incubadora, condiciones generales al nacer, llanto al nacer.
• Desarrollo psicomotor: edad en que sostuvo la cabeza, gateó, caminó, habló, controló los esfínteres.
• Desarrollo: eventos importantes ocurridos en cada etapa de la vida.
• Escolaridad: historia de la escolaridad del paciente, éxitos, fracasos, limitaciones, dificultades, repitencias, deserción, inestabilidad.
• Trabajo: historia laboral del paciente, éxitos, fracasos, limitaciones, dificultades.
• Desarrollo psicosexual: desarrollo de las características sexuales secundarias, inicio de la curiosidad por el sexo, inicio de la actividad sexual, vida sexual activa o inactiva, número de cónyuges, promiscuidad, abuso sexual o acoso sexual, relaciones homosexuales, trastornos o dificultades sexuales. En el caso de las mujeres el número de embarazos, partos, cesáreas e hijos que ha tenido.

PERSONALIDAD PREMÓRBIDA: características personales del paciente antes de presentar el trastorno, temperamento y carácter. Para diagnostica los episodios depresivo mayor, hipomaníaco, maníaco y mixto, es un requisito que el estado emocional del paciente represente un cambio en relación a su forma habitual de ser o sentirse. Por ende, es importante saber cómo era y se comportaba el paciente antes de presentar la sintomatología actual. No es lo mismo tener un paciente distímico con un trastorno depresivo mayor sobreañadido que un paciente con trastorno depresivo mayor sin antecedentes de trastorno del estado de ánimo. 

HISTORIA Y DINÁMICA FAMILIAR: aquí se especifica la composición familiar (quiénes conforman la familia, cómo son, edades y ocupación), lugar que ocupa el paciente, relación de los miembros entre sí y con el paciente, eventos relevantes en la historia familiar (abuso, divorcios, separaciones, tragedias, adicciones, problemas). Se incluyen tanto los datos de la familia de origen como los de la familia que el paciente inició al contraer matrimonio, si es casado.

EXAMEN MENTAL: el examen mental puede hacerse a través de un instrumento estructurado de los muchos modelos existentes o puede tratar de determinarse de forma directa. En este punto hacemos alusión al nivel de orientación y conciencia del paciente, aspecto general, expresión facial y corporal, nivel de razonamiento, memoria, atención, juicio, concentración, pensamiento, percepción y lenguaje. Es muy útil valorar el estado mental en pacientes con demencia, sospechosos de consumo de sustancia y pacientes psicóticos, ya que nos da una idea del nivel de deterioro y contacto con la realidad del paciente.

DIAGNÓSTICO PROVISIONAL: se proporciona una idea del diagnóstico que se cree tiene el paciente, pero que no ha sido confirmado por medio de pruebas o instrumentos psicológicos. 

EVALUACIÓN PERTINENTE: se especifica el plan de evaluación, si se usarán pruebas psicológicas y los resultados derivados de ellas; si se referirá a otro especialista se anexa una copia del documento de referimiento y se anota en la historia a quién se referirá y cuál es el motivo de dicho referimiento y si se espera que el paciente retorne o no. Una vez haya retornado, se incluyen los informes del paciente enviados por los especialistas a los que se refirió.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL: se basa en la evaluación integral, por ejes que establece el DSM-IV TR. Esto nos da el diagnóstico definitivo.

EJE I. Trastornos clínicos

EJE II. Retardo mental y trastornos de la personalidad

EJE III. Enfermedades médicas

EJE IV. Problemas psicosociales y ambientales

EJE V. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG).

TRATAMIENTO: detalles del plan de tratamiento que se dará al paciente, tipo de terapia y técnicas a realizar con los objetivos específicos de cada una, su duración y frecuencia. 

PRONÓSTICO: qué se espera del paciente, cómo suponemos que evolucionará, cuáles cambios se espera que se produzcan y en qué tiempo.

Firma del clínico y fecha.

Una vez concluido este proceso, que puede tomar más de una sesión para completarse, tenemos una visión global y completa del paciente, lo cual nos permitirá hacer un buen trabajo al abordar los diferentes aspectos que influyen en la situación actual.