TRASTORNO FACTICIO O SINDROME DE MÜNCHHAUSEN

Un trastorno facticio es una afección caracterizada por la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos con la finalidad de satisfacer la necesidad psicológica de asumir el papel de enfermo.

El síndrome de Münchhausen es el trastorno facticio más conocido. Su nombre le fue asignado por Asher en 1951, inspirado en la figura del Barón Karl Friedrich Hieronymus Von Münchhausen  (1720-1797), un soldado germano, aventurero, notorio por los relatos absurdamente exagerados y fantasiosos de sus hazañas.

SINTOMATOLOGÍA

En este trastorno el paciente puede manifestar una amplia gama de síntomas correspondientes a una o varias enfermedades; puede inventar que padece un dolor, manipular un equipo o instrumento médico para falsear información, autoinflingirse elementos que desencadenen una enfermedad como bacterias, exagerar o exacerbar trastornos preexistentes al no tomar la medicación o exceder la dosis intencionalmente.

Es común que estos pacientes narren de forma exagerada y muy dramática su historia, evadiendo las preguntas que buscan el relato de detalles específicos de la secuencia de eventos que le llevaron al paciente a su estado reciente.

Son extremadamente mentirosos y fantasiosos (pseudología fantasiosa). Poseen amplios conocimientos médicos acerca de todo lo relacionado con su enfermedad y con otras enfermedades. Suelen quejarse de dolor y otras molestias que van añadiendo al historial a medida que los clínicos van descartando elementos que el paciente pretende demostrar.

No es extraño que estos pacientes hayan sido sometidos a múltiples procedimientos exploratorios y quirúrgicos y que gasten grandes cantidades de dinero en tratamientos farmacológicos. Al ser descubiertos suelen trasladarse a otro centro asistencial u otra localidad donde su extraña conducta pase desapercibida y sean considerados como los pacientes que fingen ser.

Es posible que se incurra en el uso de sustancias psicoactivas para simular una enfermedad mental como estimulantes, alucinógenos, analgésicos y sedantes solos o en combinación. Ocurre lo mismo con los medicamentos, que pueden autoadministrarse a sabiendas de que son lesivos para el propio individuo porque el mismo sea alérgico o porque exista otro tipo de contraindicación. Pueden utilizarse en forma inadecuada medicamento prescritos a los pacientes, sea en una dosis subóptima o en una sobredosis, empeorando o complicando el cuadro inicial que ameritó su prescripción.

Se observa, además, deterioro significativo en las diversas áreas de la vida del paciente. Suelen ser inestables e inconstantes en su trabajo y estudios, carecer de amigos, familiares o lazos afectivos duraderos.

La mayor parte de los afectados son mujeres, presentando sus primeras manifestaciones en los primeros años de la adultez, coincidiendo con la presencia de algún trastorno físico o mental verdadero. Pueden tener rasgos de personalidad histriónicos, a la vez que son inteligentes y con recursos.

SUBTIPOS

Existen diferentes modalidades de acuerdo a la sintomatología predominante:

1.      Trastorno facticio con predominio de signos y síntomas psicológicos: los sujetos suelen manifestar una serie de síntomas sugerentes de enfermedad mental que no encajan en un patrón característico de un trastorno en particular. Estos incluyen depresión, ideas suicidas, alucinaciones, ideas delirantes, síntomas disociativos, trastornos de la memoria entre otros.

2.      Trastorno facticio con predominio de signos y síntomas físicos: en este caso existen evidencias de enfermedad médica como infecciones simuladas o provocadas por el paciente a sí mismo, heridas que no cicatrizan, hipo o hiperglicemia, anemia, hemorragias, dolor, convulsiones, mareos, diarrea, fiebre, erupciones y vómitos, que simulan patologías de cualquier órganos o sistema, de acuerdo a la intención y conocimientos médicos del paciente.

3.      Trastorno facticio con combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos: aquí se producen conjuntamente síntomas físicos y psicológicos que no encajan en un cuadro sindrómico en particular.

ETIOLOGÍA

Existen elementos predisponentes que constituyen factores de riesgo para la futura aparición de esta enfermedad. Dentro de ellos se encuentran la presencia de trastornos físicos que ameriten hospitalizaciones recurrentes o tratamientos prolongados, disfunción familiar, abuso físico o emocional en la infancia, trastorno límite de la personalidad y rechazo o relación estrecha con la profesión médica.

Estos pacientes parecen tener problemas de identidad, sentimientos intensos, dificultad para controlar sus impulsos, inestabilidad en sus relaciones interpersonales y rasgos psicóticos. Tienen dificultad para confiar en figuras de autoridad y necesidad de atención. Son autopunitivos, llenos de culpa y necesidad de castigo.

DIAGNÓSTICO

Tanto el DSM-IV TR como el CIE-10 proponen los siguientes criterios para el diagnóstico del trastorno facticio:

A.    Fingimiento o producción intencionada de signos y síntomas físicos y psicológicos

B.     El sujeto busca asumir el papel de enfermo

C.     Ausencia de incentivo externos para el comportamiento (como ganancia económica, evasión de responsabilidad legar o mejoría del bienestar físico)

Especificar el subtipo:

Con predominio de signos y síntomas físicos

Con predominio de signos y síntomas psicológicos

Con signos y síntomas psicológicos combinados

Algunos elementos pueden constituirse indicadores de la presencia del trastorno facticio como son:

§         Cuadro clínico dramático o atípico incompatible con una enfermedad física o mental identificable

§         Síntomas y comportamientos que aparecen cuando el sujeto es observado

§         Pseudología fantástica (mentiras y fantasías exageradas)

§         Falta de cumplimiento a las reglas y normas hospitalarias

§         Discusiones y confrontamientos con médicos y enfermeras

§         Conocimiento excesivo de la terminología médica y rutinas hospitalarias

§         Consumo encubierto de fármacos

§         Múltiples intervenciones terapéuticas

§         Historia intensa de viajes

§         Poco o ningún visitante durante la hospitalización

§         Cursos clínico fluctuante con producción rápida de complicaciones o de una nueva enfermedad inexistente en el experticio inicial.

Es importante distinguir el trastorno facticio de las enfermedades médicas o mentales que se tratan de simular, de la simulación con la finalidad de obtener un lucro o beneficio claramente demostrable como una remuneración económica o evitación de una situación en particular y  de los trastornos somatomorfos como son el trastorno de somatización, somatomorfo indiferenciado, por dolor, de conversión, entre otros.

TRATAMIENTO

La naturaleza misma del paciente hace difícil el tratamiento pues una vez descubierto suele ir a otro centro asistencial a representar el mismo papel, haciendo difícil el seguimiento. Tiende a molestarse cuando se le confronta y a negar rotundamente su participación en el engaño. Rechaza o elude todo tipo de tratamiento.

FOBIA SOCIAL

Se describe la fobia social como un temor intenso acompañado de conductas de evitación, relativos a una o más situaciones sociales específicas en las que la persona puede quedar expuesta al escrutinio y la evaluación negativa de los demás, y puede actuar de forma embarazosa y humillante.

Aunque el cuadro puede iniciar al principio de la segunda infancia, puede presentarse en la adolescencia, inicios o mediados de la edad adulta. Pueden existir antecedentes de timidez e inhibición social en la infancia.

Inicia de forma brusca desencadenado por una experiencia estresante o humillante o lenta e insidiosamente. Su curso es crónico o continuo, persistiendo toda la vida o con remisiones totales o parciales en el transcurso de la adultez.

Su intensidad y consecuencias dependen de las situaciones específicas que generen la conducta de evitación, de los estresores con que se relacione el sujeto, su profesión, su cultura y sus exigencias sociales. Las situaciones más evitadas son hablar en público, hablar con extraños y conocer gente nueva.

ETIOLOGÍA

Existen algunas teorías que tratan de explicar las causas de este trastorno como son: 

 1. La fobia social es una conducta aprendida. Según los sustentantes de esta teoría, la fobia social es el resultado del aprendizaje por condicionamiento clásico a consecuencia de experimentar directamente o ser testigo del sufrimiento o ira producidos por la humillación pública o críticas ante situaciones de prueba. Las personas que padecen fobia social generalizada suelen tener padres que han vivido socialmente aislados y que devaluaban la sociabilidad y amigos, enseñando a sus hijos a desarrollar miedos sociales.

2. Existe una predisposición genética a desarrollar esta patología. Esta teoría se basa en el hecho de que los familiares de primer grado de pacientes con fobia social tienen mayores probabilidades de padecer este trastorno. 

3. Percepción de los acontecimientos como incontrolables e impredecibles. La exposición a acontecimientos estresantes de carácter incontrolable e impredecible pueden desencadenar un papel muy importante en el desarrollo de la fobia social, dando como lugar una conducta sumisa y no asertiva. Las personas con este trastorno tienen una sensación de inferioridad respecto a su capacidad de controlar las circunstancias de su vida. Esto puede estar relacionado con la crianza en una familia excesivamente protectora.

4. Distorsiones cognitivas: Beck y colaboradores (1985) han sugerido que las personas con fobia social esperan un rechazo social de los demás, favoreciendo su vulnerabilidad frente a ellos. También tienen la idea de que se comportaran de manera inaceptable o tendrán manifestaciones fisiológicas, aumentando la convicción de que todos se percataran de su ansiedad. Esta enorme preocupación interfiere con su capacidad para actuar adecuadamente con la gente, creando un circulo vicioso.

CUADRO CLÍNICO

Las manifestaciones clínicas de la fobia social incluyen:

• Hipersusceptibilidad a la crítica, valoración negativa por parte de los demás y al rechazo.

• La exposición a estímulos desencadenantes producen casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.

• Signos objetivos de ansiedad como manos frías y pegajosas, temblor, voz vacilante, sudoración profusa, rubor, palpitaciones, molestias gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, confusión.

• Puede haber una ansiedad anticipatoria mucho antes de que el individuo deba afrontar la situación social temida.

• Dificultad para autoafirmarse

• Baja autoestima y sentimientos de inferioridad

• Pocas habilidades sociales como el contacto visual

• Bajo rendimiento académico por las dificultades para participar en clase y el temor a las evaluaciones indirectas como los exámenes

• Bajo rendimiento laboral por la dificultad para hablar en público, en grupos pequeños, con los colegas, clientes y figuras de autoridad.

• Son expulsados de la escuela o el trabajo con la posibilidad de no poder reincorporarse por la dificultad de acudir a entrevistas de selección o exámenes de admisión.

• Reconocen que su comportamiento es excesivo e irracional.

• Disponen de un escaso apoyo social. Puede que tengan pocos amigos o ninguno.

• Tienen menos dificultades de casarse por las dificultades para concertar citas, establecer relaciones o aferrarse emocionalmente a alguien diferente a sus padres.

• Puede asociarse a ideación suicida, especialmente cuando hay trastornos comórbidos como son otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos relacionados con sustancias, trastorno de personalidad por evitación y bulimia nerviosa.

• Es posible que los temores del paciente se relacionen con la mayoría de las situaciones sociales. En este caso le diagnosticaremos como fobia social generalizada. Estos sujetos suelen presentar deficiencias en sus habilidades sociales y un serio deterioro de sus relaciones sociales y laborales.

• En los niños, suele manifestarse por medio del llanto, tartamudez, parálisis, aferramiento familiares cercanos, abstención de mantener relaciones con los demás, mutismo, timidez excesiva lejos del ambiente familiar, elusión del contacto con los demás, rehusarse a jugar en equipos, negativa a asistir a la escuela o a participar en actividades propias de su edad.

• En adolescentes, puede haber un empeoramiento del rendimiento social y académico.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV

A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo temen actuar de modo que sea humillante o embarazoso (o mostrar síntomas de ansiedad). En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de la misma edad y no sólo en cualquier interacción con el adulto.

B. La exposición a situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con la situación. En niños la ansiedad puede traducirse en llanto, berrinches inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo e irracional. Este reconocimiento puede faltar en los niños.

D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en las situaciones sociales o actuaciones en público temidas interfieren acusadamente con la rutina normal de individuo, con sus relaciones laborales, académicas o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. En menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo por 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos directos de una sustancia como drogas o fármacos o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como trastorno de angustia con o sin agarofobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad.

H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor acusado y persistente no se relaciona con estos procesos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La fobia social deber distinguirse de otros trastornos de ansiedad con quienes comparte algunos síntomas como son trastorno de angustia con agarofobia, agarofobia sin historia de trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno de ansiedad generalizada, fobia específica.

Debe diferenciarse de los trastornos de la personalidad esquizoide y por evitación, de los trastornos generalizados del desarrollo y de otros trastonos mentales como trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, esquizofrenia y trastorno dismórfico corporal.

Los síntomas de fobia social pueden empeorar en presencia de enfermedades médicas u otros trastornos que pudieran atraer la atención de los demás sobre el paciente como tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa, obesidad, estrabismo o cicatrices derivadas de heridas, traumatismos o quemaduras.

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección es la psicoterapia, de preferencia cognitivo-conductual. Algunos psiquiatras prefieren administrar psicofármacos para controlar síntomas como el temblor y las palpitaciones. Estos fármacos incluyen antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la monoaminooxidasa. Tambien se utilizan los ansiolíticos.

Dado que se trata de un padecimiento de curso crónico, los pacientes que se circunscriben al uso de fármacos suelen experimentar recaídas luego de abandonar la medicación. Por lo tanto, el tratamiento de elección es la psicoterapia, ya que posee efectos más duraderos y menores tasas de recaída.

ENLACES

Testimonio de un paciente con fobia social que inició a temprana edad:

http://www.youtube.com/watch?v=YnTXlQNkvXY

BIBLIOGRAFIA

1. Butcher J, Mineka S, Hooley J. Psicología Clínica. 12ª edición. España: Pearson-Addison Wesley; 2007.

2. López-Ibor J, Valdés M. DSM-IV TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Texto Revisado. España: Masson; 2002.

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4. Beers M, Berkow R. Manual Merck. 10ª edición. España: Harcourt; 1999.

5. Toro R, Yepes L. Psiquiatría. 4ª edición. Serie Fundamentos de Medicina. Colombia: Corporación Para Investigaciones Biológicas; 2004.

6. Sarason I, Sarason B. Psicopatología. Psicología anormal: el problema de la conducta inadaptada. 11ª edición. México: Pearson-Prentice Hall; 2006.

SINDROME DE SAVANT O SINDROME DEL SABIO

El Síndrome de Savant es una rara condición en la que se yuxtaponen habilidades especiales y un déficit cognitivo. La palabra Savant deriva del francés y significa “Sabio”. La primera descripción del Síndrome de Savant se remonta a 1789, fecha en la que Benjamín Rush describe las habilidades de un paciente psiquiátrico capaz de calcular la edad de una persona en segundos. Casi 100 años después, J. Langdom Down utiliza en 1887 el término idiot-savant para describir la concurrencia en algunos individuos de un funcionamiento cognitivo bajo en general con una habilidad específica superior a la media. Finalmente, en 1943, Leo Kanner, en el primer informe sobre autismo menciona: “el asombroso vocabulario, la excelente memoria, y el preciso recuerdo de patrones y secuencias complejas que indica buena inteligencia” en ciertos sujetos autistas.

Estos pacientes pueden hacer cálculos extraordinarios de forma instantánea y con gran precisión, saber el día exacto de la semana de fechas cientos de años antes o después de la fecha actual y recordar datos referentes a esos días, tener memoria fotográfica, ser verdaderas enciclopedias, crear o reproducir complejas piezas musicales con sólo escucharlas una vez, aprender múltiples idiomas, leer a una velocidad vertiginosa y recordar perfectamente todo lo leído, esculpir o pintar con maestría deslumbrantes obras es tiempo record y medir distancias casi exactas sin la ayuda de instrumentos. Todo esto ocurre sin entrenamiento previo en el área en que se destacan.

Este exuberante brote de genialidad suele acompañarse de un déficit considerable en las demás capacidades cognitivas, sociales e intelectuales, fruto de su condición de base que suele ser autismo en el 50% de los casos, Asperger, retardo mental y malformación o alteración del desarrollo cerebral. Generalmente, es una condición innata, pero pueden ocurrir casos excepcionales en los que el paciente se convierta en Savant luego de una lesión cerebral o una enfermedad neurológica o mental. Los varones son 6 veces más numerosos que las mujeres Savants.

Muchas son las tentativas de explicación al Síndrome de Savant. Una de las más importantes es la de un hiperdesarrollo del hemisferio derecho, como medida compensatoria a una alteración estructural y funcional del hemisferio izquierdo. Esto explicaría parcialmente su inclinación por las artes y las habilidades espaciales, funciones atribuidas al hemisferio derecho. Kim Peek, el más famoso de ellos, fue sometido a muchos estudios y evaluaciones a lo largo de toda su vida. Los hallazgos neurológicos fueron: ventrículos cerebrales más grandes de lo normal, cerebro asimétrico con hemisferio izquierdo más pequeño y ausencia del cuerpo calloso.

La asociación entre el daño cerebral y el Síndrome de Savant fue puesto en evidencia en 1998 mediante un estudio que demostró que numerosos pacientes con demencia frontotemporal progresiva, carentes previamente de deficiencias neurológicas y de interés artístico, desarrollan habilidades artísticas inéditas en ellos conforme avanza su enfermedad, pero no habilidades abstractas o simbólicas. Otros estudios señalan que, probablemente, la base del síndrome savant implique una pérdida de funciones del lóbulo temporal izquierdo con una función aumentada del córtex posterior. Se sospecha que cierta región del cromosoma 15 (conocida como 15q11-q13) puede estar vinculada a la presencia o ausencia de habilidades de savant.

Muchos Savants se han dado a conocer a nivel mundial por sus extraordinarias habilidades. Dentro de ellos se encuentran:

1. Kim Peek: (1951-2009) A pesar de tener un coeficiente intelectual inferior, era capaz de leer dos páginas de un libro simultáneamente, una con cada ojo, en tan solo 8 segundos y retener la información. Durante su vida leyó alrededor de 12,000 de diversos temas como la geografía, literatura, música, historia y filosofía. Otra de sus extraordinarias habilidades era la memorización exacta de todos los mapas de los EEUU y la forma de llegar de un lugar a otro con detalles específicos de las carreteras y calles que se necesitaban atravesar para llegar al destino deseado. Conocía los códigos postales de cada lugar del país. Podría saber el día de la semana correspondiente a cualquier fecha pasada o futura y narrar acontecimientos acaecidos en dicha fecha. A los 4 años y medio había memorizado 8 volúmenes de una enciclopedia. Sin embargo, caminaba camina con cierta dificultad, tenía habilidades motoras limitadas, no le era fácil comprender los aspectos metafóricos del lenguaje y no podía realizar tareas tan sencillas como cepillarse los dientes o vestirse sin ayuda. Sirvió de inspiración para la producción de la película Rain Man, donde Dustin Hoffman interpreta a un Savant autista.

2. George Widener: estadounidense nacido en 1962, se destacó en su niñez por su capacidad de ganar concursos y otros premios escolares de arte o que requerían el uso de la memoria, sin necesidad de prepararse lo más mínimo. Con el paso de los años, desarrolló el Síndrome de Asperger, trastorno generalizado del desarrollo perteneciente al espectro autista, disminuyendo sus habilidades sociales, aislándose y obsesionándose con raros detalles irrelevante. Mientras esto ocurría su capacidad artística para el dibujo y su memoria alcanzaron niveles prodigiosos. Puede recordar cada mínimo detalle de su vida, es experto en cálculos matemáticos y de calendario y almacena una cantidad de datos estadísticos e históricos impresionante.

3. Leslie Lemke: minusválido con lesiones cerebrales y ceguera total de nacimiento. Aprendió a caminar a los 15 años. A los 16 años de edad interpretó el concierto número uno de Tchaikovsky en piano después de escucharlo por primera vez.

4. Richard Wawro: pintor escocés con autismo. Elaboró su primer cuadro a los 17 años. Sus pinturas han estado expuestas en galerías y libros de arte, y han sido adquiridas por importantes personalidades del Reino Unido como Margaret Thacher.

5. Alonzo Clemons: posee Síndrome de Asperger. No puede comer solo ni atar sus zapatos, pero puede esculpir en forma anatómicamente perfecta la figura de un animal en sólo 20 minutos, con tan sólo verle por unos segundos en un libro o en la televisión.

6. Daniel Tammet: padece de Síndrome de Asperger y epilepsia. Puede atribuir color o apariencia a los números, lo que le ha permitido ver con una facilidad atípica los resultados de las más complejas operaciones. Detecta rápidamente si un número es primo o compuesto. Estableció un record en Europa al memorizar y recitar los 22.514 dígitos que componen los decimales del número Pi. Es autor de un libro titulado: Nacido en un día azul, dentro de la extraordinaria mente de un autista. Puede aprender diferentes idiomas en sólo 7 días. Es el único Savant conocido que es completamente independiente y puede valerse por sí mismo.

7. Stephen Wiltshire: autista que comenzó a hablar a los nueve años. Desde pequeño se expresaba con una increíble habilidad a través de la pintura. Se le ha denominado la cámara humana por su extraordinaria capacidad de dibujar con una gran cantidad exacta de detalles una ciudad después de contemplarla brevemente desde una vista aérea.

8. Orlando Serrell: un chico normal que a sus 10 años fue golpeado por una dura pelota de béisbol mientras jugaba, saliendo aparentemente ileso. Desde entonces desarrolló la extraordinaria capacidad de recordar exactamente dónde estaba, qué hacía, cómo vestía y las condiciones del clima de cada uno de los días de su vida a partir de ese momento y de decir el día exacto de la semana que corresponde a cualquier fecha que se le pregunte.

9.Matt Savage: nacido en 1992, es autista, obsesivo, caprichoso y con varios problemas de comportamiento y comprensión (especialmente de los aspectos simbólicos del idioma). Es pianista y compositor de jazz. Compuso sus primeras piezas de jazz a los 7 años sin haber recibido nunca clases de piano o escuchado jazz. Tiene su propio grupo musical conformado por adultos, ha ganado muchos premios, tiene alrededor de siete discos publicados y una apretada agenda de conciertos.

10. Ellen Boudreaux: autista ciega con excepcionales habilidades musicales. Ella puede reproducir música perfectamente después de oírla una sola vez y tiene un tal un gran repertorio de canciones en su cabeza. Puede decir la hora exacta.